# Lifestory Consent / Release Form Template

> This template authorizes publication of family materials and should be signed separately from the service contract.

## Identitas / Identity

**Nama / Name:** ____________________

**Hubungan dengan keluarga / Relationship to the family:** ____________________

**Tanggal / Date:** ____________________

## Materi yang Disetujui / Materials Approved

- [ ] Foto keluarga
- [ ] Video / rekaman suara
- [ ] Kisah hidup / biografi
- [ ] Nama dan riwayat keluarga
- [ ] Materi lain: ____________________

## Izin Publikasi / Publication Permission

Saya memberi izin kepada Lifestory untuk menampilkan materi di atas pada situs web, portofolio, materi pemasaran, atau publikasi lain yang disetujui secara tertulis.

I grant Lifestory permission to display the materials above on the website, portfolio, marketing materials, or other publication channels approved in writing.

## Batasan / Restrictions

- [ ] Boleh tampil dengan nama lengkap
- [ ] Hanya nama depan / inisial
- [ ] Hanya untuk penggunaan internal
- [ ] Tidak boleh dipublikasikan tanpa izin tambahan

## Persetujuan / Agreement

Saya memahami bahwa persetujuan ini dapat dicabut secara tertulis untuk penggunaan di masa depan, dengan tetap tunduk pada arsip yang sudah dipublikasikan sebelumnya.

I understand that this consent may be withdrawn in writing for future use, while previously published archives may remain subject to prior permissions.

**Tanda tangan / Signature:** ____________________